A falácia da equidade-eficiência se desvia: repensando o sistema de saúde eficiente

A eficiência como idéia se baseia na noção de trabalho útil ou de resultados procurados, com suas origens na física e na engenharia, e na transformação da energia térmica em energia mecânica . Nem toda a energia térmica se transforma em energia mecânica, e nem toda a energia mecânica produz trabalho útil. Central para a noção de eficiência de um sistema é a valorização humana das múltiplas saídas. Eficiência é, portanto, uma relação entre as entradas e as saídas procuradas.

Na tradução de eficiência para economia, a mesma idéia geral se aplica. Dado um certo nível de inputs, o nível alcançado de outputs procurados marca a eficiência do sistema. O sistema que pode produzir o maior trabalho útil para um determinado nível de entradas é o sistema mais eficiente. É inteiramente uma questão de julgamento, no entanto, quais dos outputs são procurados. Para o proprietário de uma fábrica, a contabilidade de custos pode ser bastante simples, medindo a eficiência em termos de saída de widgets por entrada em dólares. Em um sistema grande e altamente complexo, produzir uma miríade de saídas (muitas vezes intangíveis), algumas das quais se tornam entradas para outras partes do sistema, determinar a eficiência pode ser difícil. De fato, mesmo no chão de fábrica, a visão dos trabalhadores sobre os resultados procurados (e, portanto, a eficiência do sistema) pode não estar de acordo com a visão da gerência. Se alguém procura mais do que um único produto, então há necessariamente uma troca entre a produção de um produto e a produção do outro.

A ideia de que há uma troca entre alcançar a equidade e alcançar a eficiência tem as suas raízes na economia, e a ideia do economista do trabalho Arthur Okun da “grande troca” entre igualdade e eficiência . Quando Okun descreveu a troca, ele usou “eficiência” para se referir estritamente à eficiência do mercado, mas desde então ela passou a ser usada de forma mais geral para caracterizar qualquer perda de eficiência em um sistema econômico que ocorra após aumentos na igualdade ou equidade . Na literatura de saúde, eficiência é implicitamente entendida como a produção dos maiores ganhos de saúde para um determinado nível de insumos (ver, por exemplo, ). “Tomado para significar” é usado deliberadamente na última frase, porque é aqui que reside o problema. A eficiência não é, por si só, um trabalho útil ou um produto procurado. “Eficiência” descreve uma relação entre o trabalho útil ou um resultado procurado de um sistema em relação aos inputs. Ao tratar a eficiência como se fosse um dos objetivos de um sistema de saúde e a equidade fosse o outro objetivo, a verdadeira natureza da troca entre equidade em saúde e ganho em saúde é escondida.

Mais formalmente, considere a curva de eficiência mostrada na Figura 1a. O eixo x representa entradas arbitrárias e crescentes, e o eixo y representa saídas arbitrárias e crescentes. Por arbitrário, queremos dizer que os inputs podem ser qualquer número de coisas escaláveis, incluindo tempo da pessoa, dinheiro, esforço ou quantidades de um bem específico, como um antibiótico. Os resultados arbitrários poderiam, de forma semelhante, ser qualquer número de coisas escaláveis, incluindo procedimentos de bypass cardíaco, expectativa de vida, níveis decrescentes de depressão, ou quantidades de um bem específico. O ponto A na curva mostra o nível de saída que pode ser alcançado (oa) dado um nível específico de entrada (ia). A eficiência de A é a razão entre o nível de saída e o nível de entrada: E(a) = o a /i a . É possível contrastar a eficiência de dois pontos na mesma curva (A e B), encontrando, por exemplo (como na Figura 1a), que aumentando o nível de entradas de ia para i b resulta num maior nível de saídas, de oa para o b , mas uma eficiência reduzida; ou seja, Ea>Eb. Uma única curva de eficiência poderia representar a relação entre o nível de entradas e saídas para um determinado tipo de intervenção ou política.

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1a: Curva de eficiência. 1b: Curva de eficiência para intervenções/políticas α e β

>Simplesmente pode-se contrastar duas curvas de eficiência diferentes, representando um contraste da eficiência de dois tipos diferentes de intervenção ou política. A Figura 1b mostra as curvas de eficiência para intervenções/políticas α e β. Sem cálculo é claro que para todos os níveis de entrada menos i, a eficiência de β é maior que a eficiência de α (ou seja, Eβ >Eα) porque β produz maiores níveis de saída que α para o mesmo nível de entrada, enquanto para todos os níveis de entrada maior que i, o anverso é verdadeiro. No nível i de entrada, a eficiência de α e β é a mesma (isto é, Eβ =Eα).

A curva de eficiência para qualquer intervenção descreve o trade off entre entradas e saídas. Diferentes níveis de entrada alcançam diferentes níveis de saída, e dadas as restrições de recursos, pode-se trocar entradas por saídas. Além disso, a situação pode muito bem surgir (como na Figura 1b) que à medida que se altera o nível de input, uma política ou intervenção menos eficiente torna-se a mais eficiente (por exemplo, α a β).

Um pode sempre comparar dois pontos na mesma curva de eficiência (ou seja, para a mesma intervenção), mas só faz sentido contrastar duas curvas de eficiência diferentes (ou seja, duas intervenções diferentes) se elas forem escaladas da mesma forma. Ou seja, a métrica para medir os níveis de inputs deve ser a mesma para ambas as intervenções, e a métrica para medir os níveis de output deve ser a mesma para ambas as intervenções, e pode-se incluir avaliações sociais de resultados dentro da métrica. O DALY, por exemplo, que é comumente usado como medida de resultados em saúde, reduz um espaço multidimensional de mortalidade, morbidade e avaliações sociais explícitas para uma métrica comum .

Agora reconsidere a idéia da troca da equidade-eficiência no contexto da discussão até agora. A curva de eficiência descreve a relação funcional entre entradas e saídas. No contexto dos sistemas de saúde, “eficiência” geralmente descreve uma relação entre algum tipo de input e um resultado de saúde. Isto significa que o chamado “trade off” de eficiência da equidade-eficiência deve ser entendido como um trade off entre o nível de insumos e o nível do resultado em saúde, e o nível de equidade. Dizer isso em menos palavras, se não mais significativamente: o trade off da equidade-eficiência é um trade off entre um trade off e a eqüidade. Não tem sentido; e parece que quando a troca de eficiência da equidade-eficiência é descrita explícita ou implicitamente na literatura, o subtexto é que os verdadeiros resultados procurados não foram totalmente incluídos no cálculo da eficiência.

Vale notar que há várias medidas de eficiência usadas na literatura, incluindo eficiência técnica, eficiência produtiva e eficiência na alocação. As formas funcionais destas abordagens estão de acordo com o exemplo dado acima (Figura 1a). Outras medidas de eficiência podem ter diferentes formas funcionais, mas referem-se inevitavelmente a uma relação funcional entre entradas e saídas, e portanto sucumbem ao mesmo problema de não serem um resultado em e de si mesmas. O critério de Pareto, por exemplo, requer que os outputs procurados não devem piorar ninguém. Aplicado à maximização dos ganhos de saúde, significa que os produtos procurados maximizam os ganhos de saúde, sujeitos ao constrangimento de que a saúde de nenhum indivíduo seja piorada. Para um determinado nível de inputs, o produto eficiente de Pareto é aquele que maximiza os ganhos de saúde, sujeito ao critério de Pareto. Uma vez que os produtos procurados são aceitos, porém, não faz sentido trocar a eficiência (de Pareto) por algum outro produto (como alguma noção mais ampla ou diferente de equidade) que não seja procurado.

Sistemas de saúde podem ter vários objetivos legítimos (produtos). É teoricamente possível que o objetivo de um sistema de saúde seja apenas a eqüidade na saúde, caso em que se poderia (e deveria) procurar alcançar esse objetivo como com a maior eficiência. Para ter uma discussão significativa sobre a eficiência de um sistema de saúde, é preciso examinar as reais trocas e isso significa que os objetivos do sistema de saúde devem ser identificados. Em um contínuo de ganhos em saúde e equidade, os possíveis objetivos de um sistema de saúde incluem:

✯ Alcançar os maiores ganhos em saúde para um determinado insumo sem considerar se isso significa concentrar os ganhos em um grupo (social): um foco tradicional de resultados em saúde,

✯ Alcançar a distribuição mais justa de saúde para um determinado insumo sem considerar o nível real de saúde alcançado: um foco de resultados não tradicionais em (uma forma de) equidade em saúde, e

✯ Alcançar um equilíbrio apropriado entre os maiores ganhos em saúde para um dado insumo sujeito à restrição de distribuição justa dos ganhos em saúde entre grupos sociais: um resultado que equilibre equidade em saúde e ganhos em saúde.

Este não é um ponto ocioso. Ao identificar falsamente a troca como sendo de eficiência contra equidade, os ganhos de saúde são implicitamente elevados à posição de “objetivo real” de um sistema de saúde, e qualquer outro resultado do sistema de saúde é tratado como um constrangimento que precisa ser explicado. Dado que a equidade em saúde é debatida, os ganhos em saúde não são claramente o único objetivo de interesse. Este não é um ponto novo (por exemplo, ), mas enquanto continuamos a ver a equidade como oposta à eficiência, o ponto não conseguiu alcançar a proeminência que requer. Mesmo aqueles autores que reconhecem que a troca não é entre eqüidade e eficiência em um contexto, caem na armadilha da falácia da equidade-eficiência em outro contexto .

O Relatório Mundial de Saúde 2000 sustentou que os bons resultados dos sistemas de saúde ocorreram em duas dimensões distintas: ganhos em saúde e eqüidade em saúde . Isto não quer dizer que o Relatório Mundial da Saúde estava certo, mas é claramente errado assumir que os ganhos em saúde são o único resultado de um sistema de saúde sem considerar formalmente a troca entre os ganhos em saúde e outros produtos potencialmente dignos de um sistema de saúde, tais como a equidade em saúde. É impossível maximizar simultaneamente dois resultados e se tanto os ganhos como a equidade são de facto objectivos do sistema de saúde, então é necessário desenvolver uma função que combine os dois resultados e escalar a combinação de acordo com uma métrica comum (tal como o DALY faz para a morbidade e mortalidade). É este produto composto que se torna o objetivo do sistema de saúde, e é este produto que deve ser perseguido o mais eficientemente possível. Vários autores propuseram mecanismos para analisar o trade off entre ganhos em saúde e equidade em saúde, e as conseqüências do foco nos ganhos em saúde, excluindo a equidade em saúde (por exemplo, ). Entretanto, a pesquisa empírica sobre sistemas de saúde que realmente investigou as preferências para a troca, identificando assim o objetivo real e equilibrado de um sistema de saúde, é relativamente incomum, e certamente não há um corpus credível de trabalho informando esta área.

Exceto nos termos mais vagos de proporcionar equidade na saúde e proporcionar ganhos de saúde, não sabemos realmente quais devem ser os objetivos finais de um sistema de saúde; e, com toda a probabilidade, será diferente em lugares diferentes. É provável, por exemplo, que a visão sobre a troca apropriada entre o ganho com a saúde e a equidade na saúde varie de cenário para cenário – ainda mais complicado pelo fato de que “equidade na saúde” tem uma miríade de significados, assim como “ganho com a saúde”. No entanto, o que é muito claro é que, para criar sistemas de saúde eficientes, precisamos parar de discutir a troca sem sentido entre equidade e eficiência, e desenvolver objetivos claros para um sistema de saúde eficiente que equilibre equidade e ganhos com a saúde – dois resultados desejáveis de um sistema de saúde.

Como nota final, na discussão, tendemos a nos concentrar em objetivos que podem ser descritos como resultados finais em saúde. O argumento, entretanto, generaliza os objetivos que podem ser descritos como resultados intermediários em saúde, como acesso a serviços, tempo de espera, etc., e por extensão os problemas relacionados à equidade dos resultados intermediários, como a equidade do acesso.

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