A Anatomia de um Grande Coordenador de Pesquisa Clínica

Pesquisador Clínico-Agosto 2018 (Volume 32, Edição 7)

Características Especiais

Cyenthia Willis, RN, BSN, CCRP; Karen Bratcher, MSN, RN, CNL, CCRC; Tawni Kenworthy-Heinige, BS, EMT-I, CPT, CCRP; Conor McBurney, MPH; Aliya Asghar, MPH, CCRC; Danielle Beck, MPH, CCRC; Debra L. Condon, MSN, RN, CCRP; Grant D. Huang, MPH, PhD

Os ensaios clínicos são críticos para o desenvolvimento e prestação de cuidados baseados em evidências. O sucesso desses estudos de pesquisa frequentemente depende de coordenadores de pesquisa clínica (CRCs), que desempenham muitas das principais responsabilidades clínicas, administrativas e de conformidade regulamentar.

A demanda por bons CRCs é alta, especialmente dada a ênfase recente na qualidade em estudos clínicos.{1} Enquanto vários grupos de pesquisa profissional oferecem treinamento e/ou certificação para CRCs, existem outras abordagens que podem ajudá-los a alcançar um nível de desempenho mais alto. A seguir, considerações práticas baseadas em experiências de condução de tais estudos dentro da Administração de Saúde dos Veteranos, o maior sistema integrado de saúde do país.{2}

Os investigadores principais (PIs) são responsáveis por todas as atividades de estudos clínicos do ponto de vista regulatório,{3} é essencial que CRCs e PIs colaborem juntos para garantir que os estudos sejam conduzidos de acordo com o protocolo e os princípios de Boas Práticas Clínicas.

O sucesso dos estudos clínicos depende muito das habilidades dos CRCs para gerenciar eficazmente as tarefas diárias do estudo. Esta jornada começa com a selecção bem sucedida de um CRC ideal. Embora isto possa ser um desafio, existem métodos específicos que podem ajudar a simplificar o processo e aumentar a probabilidade de seleccionar os melhores candidatos. Estes incluem o desenvolvimento de uma descrição de posição aplicável, a identificação e seleção do grupo apropriado de candidatos com as qualificações desejadas e a implementação de um processo de entrevista bem planejado e estruturado.

Os empregadores ou supervisores devem colaborar com seus departamentos de Recursos Humanos para criar descrições de posição bem projetadas, tendo em mente as necessidades de tipos específicos de estudos e áreas terapêuticas, incluindo habilidades exigidas, educação, certificações e experiência. É ideal ter um painel de pelo menos três entrevistadores com experiência diversificada na pesquisa e gestão de estudos clínicos em humanos. O painel de entrevista deve rever currículos e destacar as características necessárias desejadas, aumentando assim a probabilidade de identificar os candidatos mais qualificados ao CRC para entrevistar.

Durante a entrevista, os painelistas devem fazer ao candidato uma variedade de perguntas estruturadas abertas, hipotéticas (ou situacionais) e comportamentais para verificar a experiência relacionada à pesquisa. Um grande candidato a CRC fornecerá respostas que demonstrem habilidades de comunicação eficazes e dê exemplos de resolução de problemas, iniciativa, gestão eficiente do tempo, colaboração e priorização de tarefas.

Pode ser difícil identificar todas as qualidades de um bom CRC; no entanto, há traços que distinguem um bom CRC de um grande CRC, que descrevemos como os “Cinco C’s” (ver Figura 1).

Figure 1: Os “Cinco C’s” de um bom CRC
COORDENAÇÃO

Tempo para o início do estudo
Critérios rigorosos de elegibilidade da navegação
Viagens de doentes e outros assuntos
Monitorização de dados e relato
Promoção/conscientização dos ensaios clínicos

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CONEXÃO

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Relatório
Responsabilidade
Transparência
Ampoderamento

COMITIMENTO

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Vontade ser desafiado
Veja formas de superar obstáculos
Supera as expectativas mínimas

COMUNICAÇÃO

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Abrir a compreensão dos participantes
Desenvolver sinérgicas relacionamentos

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COLLABORAÇÃO

Desenvolver parcerias
Receber um recurso de pesquisa clínica

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Coordenação

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Sobre o tempo de vida de um ensaio clínico, um CRC experiente é responsável pela coordenação e implementação de muitas actividades relacionadas com o estudo. Um atributo chave de um estudo bem sucedido são as capacidades organizacionais da sua CDC. Complicações sérias podem resultar quando os registros (por exemplo, aglutinantes regulatórios) e a gestão de dados são desorganizados. Essas complicações podem resultar em sanções do conselho de revisão institucional (IRB), retirada de fundos, liberdade condicional, suspensão administrativa ou rescisão e dados inutilizáveis.

Antecipação de problemas pode ajudar a prevenir potenciais ações punitivas. Portanto, é imperativo que um CRC coordene eficientemente as atividades cruciais de um estudo, tais como iniciar o estudo em tempo hábil, navegar por critérios rigorosos de elegibilidade, minimizar a viagem dos participantes e/ou a carga financeira, garantir a precisão da monitoração dos dados e ter consciência contínua dos estudos clínicos concorrentes.

Arranqueamento do estudo: Há várias razões pelas quais um estudo pode não ser iniciado em tempo hábil. O CRC é normalmente responsável por facilitar as atividades de início do estudo para garantir que um estudo comece dentro do prazo projetado. Um grande CRC irá desenvolver e implementar técnicas organizacionais, tais como uma lista de verificação para priorizar e completar tarefas. Essas tarefas incluem envolver as partes interessadas, criar projeções orçamentárias, identificar o pessoal do estudo, determinar as necessidades de espaço e assegurar a apresentação oportuna de documentos.

A gestão adequada do tempo durante as atividades iniciais pode diminuir os atrasos no recrutamento, ajudar o local a cumprir suas metas de estudo e aumentar a eficiência geral do estudo. O início de atividades em tempo hábil também evita armadilhas fiscais que podem ter um impacto negativo nos patrocinadores.

Critérios de Elegibilidade Estritos da Navigate: Cada estudo é único em termos de seus critérios de inclusão/exclusão. Quanto mais estrita for a elegibilidade de um estudo de pesquisa, mais difícil pode ser encontrar participantes apropriados. Um grande CRC será bem organizado e estabelecerá uma lista de verificação mental rápida usando uma abordagem metódica.

Para melhorar a elegibilidade de navegação, um grande CRC pode criar um guia de bolso laminado de referência rápida para fácil eliminação de participantes inelegíveis durante o processo de triagem. Por exemplo, se duas exclusões são AIC < 5,7 % e participantes < 40 anos, então o método mais rápido para determinar se o participante é inelegível seria simplesmente olhar para a idade primeiro. Se um potencial participante tem mais de 40 anos, então o CIC pode passar rapidamente para o próximo participante potencial a ser selecionado. Uma vez que o CRC tenha determinado que um participante cumpre todos os critérios, então ele/ela pode prosseguir por protocolo.

Minimizar o ônus da participação: Historicamente, as viagens dos participantes, dificuldades financeiras e outras preocupações logísticas têm sido barreiras para o recrutamento em estudos clínicos.{4} Existem disparidades demográficas entre os possíveis sujeitos de pesquisa, limitando a participação àqueles que preenchem os critérios de elegibilidade. Um CRC bem versado compreende a importância para os participantes de serem aderentes às suas nomeações para os estudos. Um grande CRC procurará meios alternativos de transporte, visitará locais e investigará opções de reembolso para os participantes para ajudar a compensar possíveis viagens e encargos financeiros e para melhor facilitar questões logísticas que de outra forma poderiam perturbar a participação no estudo.

Agurar a Precisão do Monitoramento de Dados: O CRC coleta e insere dados de muitas fontes; portanto, os dados devem ser precisos, confiáveis e verificáveis. Um dos pontos cruciais dos dados de um ensaio clínico é o relato de eventos adversos (EA), eventos adversos graves (EAE) e questões de segurança de forma oportuna. Um grande CRC terá métodos em vigor para ajudar a alertar e determinar se um participante teve EAs/SAEs experientes. Um CRC bem organizado pode criar alertas de registros médicos eletrônicos (por exemplo, alertando que um participante está hospitalizado ou tem valores anormais no laboratório) ou pode desenvolver uma lista de verificação de origem para garantir que todas as atividades do estudo e as EA/SAEs foram capturadas durante as visitas de estudo com o participante.

Clinical Trials Awareness: Ter uma compreensão clara de outros ensaios competitivos permite ao CRC navegar melhor ou facilitar estratégias de recrutamento. Um grande CRC estará ciente de estudos clínicos concorrentes dentro das mesmas áreas geográficas e terapêuticas envolvendo a mesma população alvo.

Além de ter conhecimento de outros projetos (atuais ou futuros), um grande CRC deve ser um recurso para indivíduos interessados em oportunidades de participação em estudos clínicos. Ex-participantes de pesquisa frequentemente perguntam sobre outros projetos para os quais eles podem se qualificar – especialmente estudos que se enquadram numa condição de saúde de interesse

Conexão

A CRC é frequentemente a “cara” do estudo para os participantes. As primeiras impressões são importantes e podem evoluir para relações que duram a duração de cada estudo; só este fato pode aumentar as taxas de retenção de pacientes.

Além de recrutar sujeitos, uma das principais responsabilidades de um CRC é ajudá-los a navegar pelas várias entidades de pesquisa envolvidas nos estudos (por exemplo, laboratórios, farmácia, imagens, etc.). Portanto, o CRC deve criar uma relação de confiança e confiabilidade como um gestor de casos de pesquisa para o participante. Um grande CRC adere ao Princípio da TAXA, que explora as ideias de Rapport, Accountability, Transparency, e Empowerment (ver Figura 2).

Figure 2: O Princípio da TAXA

O Princípio da TAXA é uma criação da Rede de Sites Dedicados de Inscrição (NODES), um componente central do Programa de Estudos Cooperativos (CSP) da Administração de Veteranos (VA).

Relatório: É vantajoso para os CRCs construir um relacionamento com potenciais participantes que expressem interesse nos estudos. A abordagem das questões dos participantes, a tradução do jargão do estudo e o alcance de um entendimento mútuo sobre o propósito do estudo antes de proceder com o consentimento livre e esclarecido pode estabelecer uma base sólida de relacionamento. O desenvolvimento desse relacionamento inicial fortalece a probabilidade de adesão e retenção dos participantes ao longo do ciclo de vida do estudo.

Um grande CRC personaliza o encontro de cada participante com uma interação positiva – proporcionando uma educação adicional e criando uma “zona segura”, enquanto mantém as fronteiras profissionais. Esta zona segura cria uma atmosfera na qual os participantes podem compartilhar suas informações pessoais ou de saúde relativas aos estudos, comunicar preocupações sobre ser sujeitos de pesquisa e discutir quaisquer outras barreiras que possam proibir sua participação. medida que os CRC desenvolvem uma melhor compreensão das necessidades dos participantes, eles são capazes de antecipar o envolvimento dos pacientes e ajudá-los proativamente a navegar no processo de estudo. Ao estabelecer um forte relacionamento com os participantes, os CRCs se tornam um ponto de contato confiável para estudos.

Contabilidade: O IP é, em última instância, responsável pela condução geral de um estudo, enquanto o CRC é geralmente responsável pelas operações do dia-a-dia. Um bom CRC apoia a IP na garantia da segurança e bem-estar do participante do estudo, e é frequentemente o elo entre a IP, os participantes do estudo, outros membros da equipe do estudo (por exemplo, sub-investigadores, assistentes de pesquisa, etc.), o CRI, o patrocinador do estudo e outros órgãos governamentais.

O CRC normalmente supervisiona a execução adequada e a aderência a um protocolo aprovado, assegurando a coleta precisa e oportuna dos dados do estudo e mantendo os mais altos padrões de conformidade regulamentar. A CDC compreende o significado do processo de consentimento e enfatiza a importância da compreensão dos participantes sobre os objetivos do estudo e seu compromisso com os procedimentos do estudo. Um grande CRC é conhecedor da infra-estrutura de pesquisa, tem uma consciência aguda da comunicação e coesão da equipe e se esforça para manter os participantes informados sobre os novos desenvolvimentos do estudo.

Transparência: Ser transparente sobre a intenção de um estudo com os participantes é crucial. Ao considerar casos infames de pesquisa antiética (por exemplo, Tuskegee Syphilis Study), os participantes podem ser resistentes e temerosos de participar de um estudo clínico.{5} Um CRC ético é honesto e sem preconceitos, e responde aberta, sincera e diretamente às perguntas dos participantes. A CDC deve fornecer total divulgação dos recursos relacionados ao estudo, questões de segurança, custos/benefícios (por exemplo, emocionais, físicos, financeiros), design da pesquisa e detalhes da randomização do grupo, bem como os potenciais resultados do estudo. Um grande CDC enfatizará os direitos dos participantes, como a privacidade e a confidencialidade são mantidas, e o fato de que a pesquisa é voluntária, e assegurará que os participantes saibam que podem se retirar a qualquer momento sem perda dos benefícios dos cuidados de saúde. Assegurar a compreensão total do estudo aumentará a confiança dos participantes quanto à sua segurança e bem-estar.

Ampoderamento: Uma vez estabelecido o relacionamento, a responsabilidade e a transparência, facilitar o empoderamento dos participantes é uma tarefa fundamental para um CDC. O empoderamento ocorre com a tomada de decisões compartilhadas, autogestão, e maior alfabetização e conhecimento em saúde. Capacitar os participantes pode fortalecer seu senso de controle e comprometimento, bem como aumentar seus níveis de satisfação enquanto participam de estudos.

Largamente discutido nos cuidados de saúde está colocando os participantes no centro do cuidado – assegurando que eles são os principais contribuintes no processo de tomada de decisão. Um grande CRC garante que os participantes estejam capacitados com as informações necessárias para tomar decisões informadas sobre a participação nos estudos. A CDC deve discutir em profundidade os efeitos colaterais dos medicamentos e/ou procedimentos de estudo para melhorar a alfabetização e o conhecimento dos participantes sobre a saúde. Capacitação e autonomia ajudam os participantes a desenvolver e praticar habilidades de autogestão (por exemplo, observar horários de medicação, manter diários, participar de visitas de estudo), melhorando assim a aderência ao estudo e seus resultados.

Compromisso

Quando os CDCs encontram valor em suas organizações e estão comprometidos com projetos de pesquisa, os projetos terão melhores chances de atingir seus objetivos finais. Estudos têm mostrado que o desempenho organizacional está altamente relacionado ao compromisso de trabalho.{6} Além disso, um empregado comprometido é adaptável para acomodar as necessidades do trabalho.{7} Um grande CRC demonstra os atributos de compromisso em termos de estar disposto a ser desafiado, buscando formas de superar obstáculos e superando expectativas mínimas.

Vontade de ser desafiado: Os grandes CRC não se deixam intimidar por desafios de estudo para além dos seus conhecimentos ou níveis de conforto; estão ansiosos por expandir as suas capacidades através de treino, observação, mentoria e desempenho.

Visitando Formas de Superar Obstáculos: Mesmo o melhor projecto de investigação planeado irá encontrar obstáculos inesperados. Um grande CRC procura formas de contribuir com ideias inovadoras e aprende com estas barreiras para criar e partilhar as melhores práticas para o estudo.

Exceeds Minimal Expectations: Um grande CRC esforça-se para aplicar flexibilidade e adaptabilidade às necessidades do estudo, o que pode incluir a realização de tarefas adicionais, o ajuste de prioridades concorrentes, a ampliação de horários de trabalho ou a participação em oportunidades educacionais fora do ambiente de trabalho.

Comunicação

O CRC deve se comunicar com os participantes, PIs, patrocinadores, principais partes interessadas, auxiliares, agentes reguladores e colegas de trabalho em uma base contínua. Um grande CRC possui excelentes habilidades de comunicação verbal e escrita.

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Abrir a compreensão dos participantes: Ao se comunicar com os participantes, o CRC deve ser capaz de explicar um protocolo de pesquisa complexo ao nível de compreensão do paciente. Um grande CRC irá assegurar esta compreensão, como demonstrado pela capacidade do participante em verbalizar o propósito do estudo e os procedimentos envolvidos.

Desenvolver Relacionamentos Sinergéticos: A comunicação é uma base essencial para a formação de equipes. Um CRC também deve ser capaz de comunicar e responder rapidamente com uma variedade de conselhos reguladores e órgãos de supervisão. Uma comunicação consistente com estas entidades aumentará a transparência e desenvolverá relações sinérgicas. Um grande CRC usará uma variedade de métodos de comunicação com pares e auxiliares para facilitar as operações diárias de um ensaio clínico.

Colaboração

Apesar de servir como parte integrante de uma rede de investigadores, o CRC trabalha frequentemente de forma independente ou como parte de uma pequena equipa. Um grande CRC é auto-motivado, autónomo, e assume mais um papel de liderança na construção de relações de colaboração.

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Desenvolver Parcerias: A equipe do estudo frequentemente conta com entidades auxiliares para fornecer serviços que cumpram o protocolo do estudo. Um grande CRC reconhecerá e explorará os recursos necessários para facilitar um estudo eficiente. A melhoria destes recursos é frequentemente feita através de parcerias com departamentos clínicos (por exemplo, laboratórios de diagnóstico, farmácia, ambulatório/clínicas comunitárias, etc.), disciplinas médicas (por exemplo, cuidados primários, saúde ocupacional, saúde mental, etc.), e serviços de apoio (por exemplo, assuntos públicos, tecnologia da informação, etc.) estabelecendo contactos para promover uma colaboração e comunicação bem sucedida.

Conseguir um Recurso de Pesquisa Clínica: Através da dinâmica da colaboração, um grande CRC procurará formas de fechar as lacunas de comunicação, capacitar os membros da equipe, fornecer mentoria e assumir um papel preceptor, tornando-se assim um recurso inestimável na pesquisa clínica.

Parte II: Bastidores

Embora os “Cinco C” delimitem as diferenças entre um bom e um grande CRC, a questão que se apresenta é como se pode fazer a transição de “bom” para “grande”? Acreditamos que existem cinco elementos-chave que preparam um bom CRC para se tornar um grande CRC. Nós os descrevemos como os “Cinco P’s” para Propagação de um Grande Coordenador de Pesquisa Clínica (ver Figura 3).

Figure 3: Os “Cinco P’s” para Propagação de um Grande Coordenador de Pesquisa Clínica

O Princípio dos “Cinco P’s” é uma criação da Rede de Sites Dedicados de Inscrição (NODES), um componente central do Programa de Estudos Cooperativos (CSP) da Administração de Veteranos (VA).

Desenvolvimento Profissional

Um CRC progredirá de novato a especialista quando exposto a um sistema de apoio dedicado (por exemplo um mentor, uma rede de coordenadores, recursos educacionais, etc.). A oportunidade de discutir questões confusas, experiências na resolução de problemas e partilha das melhores práticas pode ser poderosa tanto profissional como pessoalmente.

Um grande CRC procurará consistentemente formas de melhorar a sua educação e conhecimento. Há vários recursos internos e externos disponíveis para aprimorar a carreira de pesquisa; estes incluem organizações profissionais de pesquisa clínica e universidades que oferecem educação e certificações contínuas. Também se recomenda a participação em conferências e webinars relacionados a tópicos aplicáveis.

P Mentoria de PI

O PI pode ser crucial para impulsionar um bom CRC a ser um grande CRC. Embora seja importante que a IP esteja altamente envolvida na supervisão do estudo, a micro-gestão de CRCs poderia alterar a sua relação de interdependência. Por outro lado, quando um PI permite que um CRC fique isolado ou em silos sem apoio, ele ou ela pode se desprender, levando a uma falta de responsabilidade ou compromisso.

Os PI ingênuos se reunirão regularmente com os CRCs em seus locais para discutir o status do estudo, e os orientará para melhorar seus níveis de habilidade. Este mentor poderá incluir orientação sobre como conduzir uma identificação mais clínica dos potenciais participantes do estudo, fornecer apoio clínico durante o processo de consentimento do paciente, explicar as diferenças entre as EAs e as EAS, facilitar as ligações com os colegas, proporcionar oportunidades de formação e educação, e promover contribuições de autoria para publicações.

Paixão pela Pesquisa

Um bom CRC tem pleno conhecimento dos estudos em seu local e a capacidade de se conectar com possíveis participantes; entretanto, um grande CRC não só compreende a intenção do estudo, mas também promove o estudo com paixão e entusiasmo. Quando os CRC são apaixonados por estudos, eles retratam a confiança para conduzir proficientemente a pesquisa. A paixão de um CRC pode levar ao aumento do recrutamento e retenção de participantes, à melhoria da conformidade e qualidade dos dados, e à realização bem sucedida das metas do estudo.

Perseverança

Um estudo clínico pode ser uma longa jornada repleta de desafios frequentes. Enquanto bons CRCs se responsabilizarão pelas expectativas do estudo, grandes CRCs verão esses marcos como expectativas mínimas. Um grande CRC buscará oportunidades de melhoria alcançando outras equipes de estudo, patrocinadores e/ou outras entidades para melhorar o desempenho do estudo. Um grande CRC também desenvolverá novos métodos para manobrar as barreiras do estudo e navegar na acessibilidade dos recursos ao longo do ciclo de vida de um ensaio clínico.

Apreciação dos participantes

Um bom CRC aprecia os participantes da pesquisa, mas um grande CRC entende o seu valor como voluntários. Ao desenvolver um respeito mais profundo pelos sacrifícios pessoais dos participantes (por exemplo, tempo, despesas, compromisso), a dinâmica entre CRCs e participantes pode se tornar mais sinérgica, com visitas de pesquisa sendo vistas como oportunidades de conexão, e não como atividades pesadas ou estressantes.

Com o Sistema de Saúde do Departamento de Assuntos de Veteranos, nós honramos nossos Heróis Americanos e reconhecemos os sacrifícios que nossos Veteranos têm feito pelo nosso país. A participação em pesquisas é muitas vezes vista como outra forma de servir e contribuir para a melhoria dos cuidados de saúde.

Conclusão

Os ensaios clínicos são críticos para o desenvolvimento e prestação de cuidados baseados em evidências. O sucesso desses estudos de pesquisa frequentemente depende do trabalho do CRC como um membro vital da equipe de pesquisa clínica.

Pode ser difícil identificar todas as qualidades de um bom CRC; entretanto, há traços que distinguem um bom CRC de um grande CRC. Um grande CRC demonstrará competências eficazes de coordenação, conexão, compromisso, comunicação e colaboração – ou os “Cinco C’s”. Estes atributos, combinados com um IP engajado, perseverança, gratidão pelos participantes da pesquisa e desejo de desenvolvimento profissional – ou os “Cinco P’s” – transformarão um bom CRC em um grande CRC.

Um grande CRC requer uma rede de apoio e encorajamento de múltiplos interessados. Como uma dessas partes interessadas, o Programa de Estudos Cooperativos VA (CSP) Network of Dedicated Enrollment Sites (NODES) tem sido fundamental para enriquecer as características dos “Cinco C’s”, bem como para promover as qualidades dos “Cinco P’s”. Isto acaba por garantir o sucesso de cada CRC na gestão de um ensaio clínico através da educação, tutoria e partilha das melhores práticas em investigação clínica. Para mais informações sobre NODES, por favor visite https://www.research.va.gov/programs/csp/nodes.cfm.

Disclaimer

As opiniões expressas neste artigo são as dos autores, e não representam necessariamente a opinião do Department of Veterans Affairs ou de qualquer agência do governo dos EUA.

1. Tenaerts P, Madre L, Archdeacon P, Califf RM. 2014. The Clinical Trials Transformation Initiative: innovation through collaboration. Nat Rev Drug Discov (13)797-8.
2. Veterans’ Health Administration. https://www.va.gov/health/aboutvha.asp
3. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. 2009. Orientação para a Indústria: Responsabilidades do Investigador – Proteção dos Direitos, Segurança e Bem-Estar dos Sujeitos do Estudo. www.fda.gov/downloads/Drugs/…/Guidances/UCM187772.pdf…/Guidances/UCM187772.pdf
4. Instituto de Medicina Fórum sobre Descoberta, Desenvolvimento e Tradução de Drogas. 2010. Transforming Clinical Research in the United States: Desafios e Oportunidades: Resumo do Workshop. Washington (D.C.): National Academies Press (U.S.). Challenges in Clinical Research [Desafios da Pesquisa Clínica]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK50888/sited 3/8/2018
5. Davis A, et al. 2002. A mão invisível na pesquisa clínica: o papel crítico do coordenador do estudo na proteção de sujeitos humanos. J Law Med Ethics 30(3):411-9.
6. Redmond BF. The Pennsylvania State University. Confluência. Psych 484: Atitude Profissional e Motivação para o Trabalho. Parte 12: Trabalho e Compromisso Organizacional. https://wikispaces.psu.edu/display/PSYCH484/12.+Work+and+Organizational+Commitment
7. Heibutzki R. 2018. O que significa estar comprometido com um trabalho. http://work.chron.com/means-committed-job-12508.html

Cyenthia Willis, RN, BSN, CCRP, ([email protected] ou [email protected]) está com o VA North Texas Health Care System em Dallas, Texas.

Karen Bratcher, MSN, RN, CNL, CCRC, está com o VA Palo Alto Healthcare System em Palo Alto, Califórnia.

Tawni Kenworthy-Heinige, BS, EMT-I, CPT, CCRP, está com o Sistema de Saúde VA Portland em Portland, Ore.

Conor McBurney, MPH, está com o Edward Hines, Jr. VA Hospital in Hines, Ill.

Aliya Asghar, MPH, CCRC, está com o Centro Médico VA Tibor Rubin em Long Beach, Califórnia.

Danielle Beck, MPH, CCRC, está com o Sistema de Saúde VA San Diego em San Diego, Califórnia.

Debra L. Condon, MSN, RN, CCRP, está com o Sistema de Saúde VA de Minneapolis em Minneapolis, Minn.

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Grant D. Huang, MPH, PhD, está com o Escritório Central do Programa de Estudos Cooperativos, VA Escritório de Pesquisa e Desenvolvimento, em Washington, D.C.

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